Rejestracja - Konferencja PTPPd

Formularz zgłoszenia

Nazwisko:

Imię:

Dane kontaktowe:

Adres e-mail:

Nr telefonu:

Jestem członkiem PTPPd

Jestem studentem studiów dziennych

Dane do faktury:

osoba prywatna

firma

Odbiorca faktury:

NIP:

Ulica, nr domu/lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Kraj:

Wyrażam zgodę na: przetwarzanie przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu zgłoszenia udziału, sporządzenia bazy oraz obsługi uczestników konferencji organizowanej przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.

Formularz zgłoszenia

Dane kontaktowe:

Dane do faktury:

Spotkanie towarzyskie w Klubie Hevre: